停电事由

申请日期

申请单位

（盖章）

负责人及电话

作业类别

□     进网工程  □维修改造工程    □线路检修  

□     运行维护  □临时或紧急停电  □其它

工作内容

是否带电作业

□是    □否

带电作业单位负责人

线路名称

停电范围

停电区域用户汇总

工作地点

申请停电时间

     年   月  日

建设单位（申请）

现场负责人

停电所需时间

  时  分至   时  分

相关资料验证

项目资料

验证人

委 托 书  □

 设 计 图   □

开工报告  □

 施工合同  □

施工方案  □

设备变更单 □

设备清单  □

   其它    □

管理部门

（盖章）

负责人及电话